Enviat per: Grup d'ètica CAMFiC | Mai 9, 2022

Protecció als menors amb disconformitats-dissidències de sexe-gènere

Texto en castellano (pdf)

Text en català (pdf)

Què està passant?

La disconformitat dels menors amb el seu sexe biològic tenia una incidència de 1 cada 10.000  nens i de 0,3 per 10.000 en nenes, segons l’American Academy of Pediatrics. No obstant, aquesta incidència esta creixent exponencialment i s’observa que la demanda s’ha desplaçat de menors en etapes preescolars a la pubertat i adolescència, i que es dona sobretot en nenes (7 de cada 10 menors remeses a les clíniques de gènere són nenes)1. A Gran Bretanya aquest increment ha estat del 4000% entre 2009 i 2018, i USA entre 2006 i 2017 el nombre de cirurgies de reassignació en persones nascudes dones es va quadruplicar. Això està passant també a l’Estat Espanyol i a Catalunya.

Es tracta d’un fenomen mundial que s’atribueix a la “Disfòria de gènere d’inici ràpid” (ROGD: ràpid-onset of gender dysphoria), que es  caracteritza per la presència de disconformitat amb el sexe biològic d’inici sobtat, que sorprèn als adults que envolten al/a la menor. Aquests processos accelerats de canvi estan molt recolzats socialment, sobretot des de les xarxes socials, influencers i youtubers. No és infreqüent que quan els progenitors s’assabenten de la dissidència del o la menor del seu sexe, aquesta persona ja hagi fet el que es diu la transició social en el seu entorn i a les xarxes.

La infància, i sobretot la pubertat, una etapa complexa

La construcció de la identitat en els nens, en etapes prepuberals i l’adolescència és complexa. La identitat sexual forma part de la personalitat, sistema dinàmic i versàtil en construcció en edats prepuberals i en la pubertat, que es desenvolupa de forma progressiva. La disconformitat amb el propi cos i la subjectivitat canviant és pròpia de la pubertat i adolescència. Etapes on els menors són molt influenciables i vulnerables i és amb el pas del temps que van madurant i consolidant aquest i d’altres aspectes de la seva personalitat.

Són molts els estudis que troben que en els menors l’anomenada “disfòria de sexe-gènere” s’associa a dificultats psicològiques, la no acceptació de la homosexualitat, problemes socials com ara violència i bullying, i prevalença de patologies mentals més elevada que en la població general. Autolesions, trastorns de l’humor i d’ansietat, trastorns del comportament i diagnòstics de l’espectre autista, TDAH, trastorns alimentaris…, són descrits com més prevalents en aquesta població2,3.

Les estadístiques indiquen un increment molt més gran de nenes amb dissidència amb el seu sexe biològic. Entre les raons que es donen per a explicar aquest fenomen hi ha el desacord de les nenes amb els estereotips “femenins” imposats, la violència i assetjament sofert per les adolescents, i la no acceptació i discriminació de l’orientació sexual homosexual.

També cal destacar que diversos estudis, alguns de cohorts seguides fins els 20 anys4, confirmen que entre un 80-90% de menors prepúbers que diuen sentir-se del sexe contrari al biològic no ho continuaran sentint-ho una vegada passada la pubertat. Se sap també que els menors que comencen el camí de la transició social i farmacològica a edats primerenques persisteixen amb la disfòria i continuen amb cirurgies i hormones de per vida molt més que aquells que esperen prudentment a prendre aquestes decisions a edats mes tardanes.

Què es proposa envers aquest fenomen actualment a l’atenció clínica, l’àmbit escolar i les lleis?

Les tendències actuals tant en l’atenció sanitària, com social i legal als menors dissidents de sexe-gènere es regeix per:

  • Despatologitzar, aquest desconfort que no és una malaltia. Paradoxalment, en el cas dels menors, les propostes de despatologització van seguides d’intervencions molt medicalitzadores que s’inicien amb blocadors de la pubertat, la gran majoria passen a tractament amb hormones creuades i molts passen a cirurgies de reassignació. Medicalització de per vida amb canvis irreversibles i seqüeles permanents i importants en la salut física i psicològica i d’un abast que difícilment es pot entendre a aquestes edats.
  • Teràpia afirmativa, que la OMS defineix com Qualsevol intervenció o conjunt d’intervencions, socials, psicològiques, conductuals o mèdiques, dissenyades per a donar suport i afirmar la identitat de gènere d’ una persona”, i que també es recull a l’avantprojecte de llei trans catalana[a].
  • Transició social (canvi de nom, rectificació en tots els documents administratius, carnet d’identitat…) des de les primeres insinuacions de desconfort. Aquesta transició social es fa a les xarxes i als centres educatius, a vegades sense el coneixement dels progenitors. L’avantprojecte de llei trans catalana també regula aquesta transició social[b].
  • Dret a la identitat de gènere lliurement manifestada. S’elimina qualsevol requisit de certificació i la intervenció de professionals en la valoració del desconfort: “…reconeixement de la seva identitat de gènere lliurement manifestada, sense la necessitat de prova psicològica o mèdica”.
  • Es legisla l’autodeterminació del sexe registral en funció de l’autoidentitat sentida[c].

Algunes consideracions a tenir en compte

La promoció i iniciatives legals que s’estan fent de “l’autodeterminació de gènere” en menors no conformes amb el seu sexe-gènere  creiem que amenaça el sa desenvolupament i la salut de nenes i nens. La ideologia de la “identitat de sexe sentit” promou l’existència de coses, gustos, actituds, preferències, etc., femenines i masculines, que si són oposades al sexe constatat al néixer indiquen que es va néixer “en el cos equivocat” i, per tant,  pots ser trans. Cal preguntar-se si en comptes del cos el que està equivocat és la societat i les assignacions dels estereotips en funció del sexe5 Potser més que provocar canvis físics en l’infant-adolescents, greus, perillosos i irreversibles el que cal és canviar els rols i l’acceptació social de la diferència.

Les consultes relacionades amb la dissidència de sexe-gènere en menors púbers i adolescents s’associa amb un malestar psicològic tant en els pacients com en els seus familiars. La por dels progenitors cap a la salut dels seus infants és una constant, por a l’assetjament, por al suïcidi, por als danys dels tractaments, por…, un fet del tot comprensible.

Mentre que s’impulsa la desmedicalització de les anomenades persones trans en els adults, els menors amb dissidència de gènere són medicalitzats cada vegada més. Se’ls deixa sols i es desmedicalitza el diagnòstic (es a dir no cal diagnòstic ni informes mèdics), però s’utilitzen a edats molt primerenques, en les quals ni el cos ni el cervell s’han desenvolupat, fàrmacs com els blocadors de la pubertat que han estat qualificats per la NICE fàrmacs experimentals perquè no hi ha suficients estudis que els avalin, i es fa un ús off-label tot i l’evidència d’efectes secundaris greus i irreversibles6.  Probablement ningú entendria que en altres situacions s’acceptés que el diagnòstic no calgués per iniciar un tractament que presenta riscos. Ens podem imaginar alguna persona auto receptant-se insulina perquè considera que li convé?

Entre els joves que transicionen s’estan descrivint cada cop més penediments, processos de detransició i seqüeles persistents.  També hem d’assenyalar que la transició social, que ja es fa als centres escolars i a les xarxes, pot tranquil·litzar i funcionar molt bé a curt termini, però a llarg termini sol crear més angoixa i conduir a la transició física com a un fet inevitable.

L’ètica dels valors en la protecció dels menors amb disconformitat amb el seu sexe biològic

Dedicació … Fent de l’atenció a la seva salut el centre del meu interès professional.
Per la dedicació cal estar molt atents a les manifestacions dels menors. Ara bé, fer de la seva salut el centre d’atenció vol també saber que identificar amb disfòria comportaments “discrepants” amb el sexe biològic, prendre’s al peu de la lletra les manifestacions de malestar amb el sexe biològic pot conduir a plans terapèutics precipitats de conseqüències irreversibles de les quals en serem corresponsables. L’avaluació professional de les manifestacions de disfòria de gènere és imprescindible i ha d’incloure l’avaluació d’altres situacions com la possibilitat de bullying, abusos físics o sexuals, trastorns de l’espectre autista, depressió, etc.

Cal tot el suport per ajudar-los a sentir-se còmodes amb els seus cossos. . Acompanyar-los en el seu pas per la pubertat i permetre’ls viure-la com a trànsit a l’edat adulta és la millor cosa  que podem fer per ells.

Respecte … Respectant la seva dignitat, el seu dret a decidir, la seva intimitat i guardant secret de la informació que conec de la seva persona.
Respectar-los vol dir també  no confondre els menors amb els adults perquè en aquells la identitat és canviant i d’evolució complexa. En els menors el respecte significa escoltar, entendre i acollir el seu malestar, acompanyant-los sense cap tipus de judici de valor, aclarint dubtes i preguntes. Però també donar-les temps, sostenir les seves dubtes i permetre´ls madurar i  acompanyar-los en la pressa d’una decisió adequada.

Proximitat … Tractant-lo amb calidesa, estimació, i cortesia, procurant comprendre les seves emocions i mantenir la serenitat en els moments difícils.
Això vol dir, que sàpiguen que som al seu costat, ser accessibles i fer-los entendre que hi serem sempre per aclarir, per valorar, per acompanyar. La proximitat implica entendre i acollir el patiment dels menors i les famílies, al mateix temps que advertim dels efectes a curt i llarg termini de la transició social i física.

Lleialtat … Donant-li informació clara i sincera dels seus problemes de salut.Lleialtat per estar al seu costat però hem de dir les coses pel seu nom i evitar eufemismes.  El llenguatge crea relats a través dels quals podem tant invisibilitzar com apoderar segons l’ús que en fem. Així el concepte de néixer en un cos equivocat pot ser molt nociu perquè naixem en el cos que naixem i cal aprendre a acceptar-lo, fet que no necessàriament vol dir que no es puguin canviar coses però no perquè el cos fos l’equivocat, sinó perquè no ens sentim còmodes amb alguna de les seves característiques.Ser lleial vol dir advertir dels efectes a llarg termini dels bloquejadors de la pubertat i dels tractaments hormonals: osteoporosi, fractures patològiques, hepatopaties, disfuncions orgàstiques, esterilitat… i evidentment de les mutilacions quirúrgiques. És imperatiu que ho fem. També cal explicar que moltes persones se’n penedeixen i que els efectes dels tractaments deixen seqüeles permanents. Advertir dels efectes a llarg termini dels tractaments i actuacions de la transició ha de fer-se des de la comprensió i l’empatia, amb calidesa i cortesia però cal fer-ho. Garantir l’acompanyament i l’aclariment dels seus dubtes i preguntes durant tot el seu procés de pubertat i construcció de la seva identitat. Acompanyament en comptes d’afirmació, que no té res a veure amb negació o teràpies de conversió.

Prudència … No actuant sense informació adequada, ni recomanant accions poc provades, d’utilitat o seguretat dubtoses o que aportin més risc que benefici. 

Els dubtes científics i el desconeixement actual sobre les transicions en menors ha d’incrementar  la nostra  prudència en comptes d’empènyer a les transicions.

Protegir la infància, la pubertat i l’adolescència vol dir acompanyar professionalment als menors i les menors en el procés d’identificació amb calma i tranquil·litat. Garantir el dret al lliure desenvolupament de la seva identitat més que el seu dret a transicionar. Canviar el cos per pal·liar un malestar és una decisió de gran transcendència que requereix no afirmar-la sense més, sinó acollir-la i tractar-la amb  tota la nostra professionalitat i bon ofici.

L’aparició d’un nombre creixent de persones adolescents que intenten recórrer el camí invers (detransicionadors) justifica que com a metges de família adoptem una actitud serena  conjuntament amb una càlida acollida del malestar d’aquestes persones i les seves famílies.

Equitat … Tractant a tothom amb el mateix interès i fent bon ús dels recursos de què disposo pel conjunt dels ciutadans.

Ser dona jove, ser homosexual, haver patit abusos sexuals a la infància, haver patit bullying, tenir algun trastorn mental… són factors de discriminació i, per tant, són aspectes que han de ser valorats per poder donar una atenció sanitària específica i equitativa.

Fer bon ús dels recursos garanteix l’equitat per aquells que els necessiten i, en aquest cas, cal explicar que la prudència ens permetrà saber amb més certesa quines són les situacions que requeriran tractament mèdic i/o quirúrgic. Fer bon ús dels recursos garanteix l’equitat per aquells que els necessiten i, en aquest cas, cal explicar que la prudència facilita saber quines són les situacions que requeriran tractament mèdic i/o quirúrgic i també que les nostres consultes són un recurs amb cost i, per això sempre cal garantir-hi l’accessibilitat.

Honradesa…mantenint els meus coneixements al dia, consultant quan calgui un altre professional de confiança, i evitant que altres interessos personals alterin aquest compromís.

Reconèixer que l’avaluació de la disconformitat-dissidència de sexe-gènere és complexa i ens sobrepassa com a professionals, ens honra. La incertesa i el desconeixement han de ser considerades, per honradesa, en les nostres decisions en aquest camp. Davant d’aquesta dificultat hem de saber identificar quin  professional podrà fer una valoració des de la prudència, que eviti transicions ràpides que comportin dany als nostres pacients i les seves famílies.

Un element molt més obvi i senzill és mantenir la coherència del llenguatge científic dient les coses pel seu nom real. Alguns sectors inclouen un tipus de  terminologia inclusiva que amenaça amb esborrar els fets  indiscutibles que caracteritzen a les dones: que menstruen, que tenen vagina, donen a llum els seus fills i els alleten. És pervers, porta a confusió maleficent, canviar i substituir mots com llet materna por llet humana o persona que dona a llum en comptes de mare, o anomenar-les persones menstruants. 

És important entendre que en aquest tema hi entra sovint la ideologia i l’activisme polític7 i és honest per part nostra evitar-ho. Com diuen diversos autors “L’activisme polític partidista i la intriga ideològica sobre una pràctica mèdica controvertida són inapropiades sense el debat ampli que és necessari per a un canvi de política tan transcendent”.

Què fer? Punts Claus

  • Avaluar el grau de maduresa cognitiva i afectiva dels menors.
  • Garantir el seu dret al lliure desenvolupament de la seva identitat més que el seu dret a transicionar. S’haurà de tenir en compte la funció de pares, tutors i educadors quan es tracti de prendre decisions que comportin conseqüències importants i irreversibles.
  • Defensar l’avaluació professional de les manifestacions de la dissidència de sexe-gènere. L’autodeterminació en menors no pot ser incondicional i afirmativa. Cal la intervenció dels professionals que prestin assistència facultativa als malestars i descartin patologies subjacents. Aquesta intervenció haurà d’estar oberta també a la petició de les persones que en tinguin la potestat parental o la tutela.
  • Garantir un acompanyament professional adequat, per a les persones menors i les seves famílies. Acompanyament que impliqui entendre les seves emocions, patiment i desconfort, i mantenir la serenitat en els moments difícils.
  • No actuar sense informació adequada, ni recomanant accions poc provades, d’utilitat o seguretat dubtoses o que aportin més risc que benefici. El metge ha de proposar i aplicar tractaments o procediments avalats pel mètode científic o d’una eficàcia acceptada per la comunitat científica (Codi deontològic norma 59) 8.
  • Calma, acompanyament, tranquil·litat, prudència i temprança com valors de l’atenció a aquests menors.
  • Com alternativa a la teràpia afirmativa desenvolupar la espera vigilant, definida com “la no ingerència en el desenvolupament del menor per a  comprovar quina és la seva evolució fins a l’arribada de la adolescència”2.
  • Qüestionar la transició social primerenca i l’autodeterminació del sexe registral en menors.
  • Qüestionar una teràpia o una decisió de transicionar en cap cas vol dir estar en contra de les persones (progenitors i menors) que les reben. Cal tractar a la persona dissident de sexe com una persona individual i no com a un col·lectiu.

La nostra espècie es caracteritza per la creació de relats que interpreten la realitat que ens envolta, ensenyen qui som a la nostra comunitat i quin és el nostre paper en la mateixa. Aquests relats canvien, la història així ho demostra.

El desenvolupament de la tecnologia ha fet possible que els nostres relats hagin canviat la realitat que ens envolta, fins i tot l’aparença dels nostres cossos. No obstant, no ha canviat la nostra realitat biològica. Pretendre que la modificació dels nostres cossos canvia la nostra dotació genètica i el nostre ADN és una falsedat absoluta i és ingènua la persona que s’ho creu. Però des de l’àmbit professional no es pot difondre conceptes erronis científicament.

Les possibilitats tecnològiques introdueixen noves possibilitats, no sempre justes i saludables, que obliguen a noves reflexions ètiques. L’autèntica lluita és fer possible una societat sense discriminacions, sigui per raó de sexe, ètnia o posició social.

Les modificacions del nostre aspecte corporal són permissibles sempre i quan la persona tingui la maduresa necessària per acceptar el caràcter irreversible d’aquestes, mai abans.

Bibliografia

1. Abigail Shrier. Un daño irreversible. La locura transgénero que seduce a nuestras hijas. Barcelona: Editorial Deusto; 2021.

2. José López Guzmán, Carmen González Vázquez. Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género. Cuadernos de Bioética. 2018; 29: 247-56. DOI: 10.30444/CB.9

3. Nastasja M. de Graaf; Peggy T. Cohen‑Kettenis; Polly Carmichael; Annelou L. C. de Vries; Karlien Dhondt; Jolien Laridaen; Dagmar Pauli; Juliane Ball; Thomas D. Steensma. Psychological funcioning in adolescent refered to specialist gender identity clínics acros Europe: a clinical comparison study between four clínics. European Child and Adolescent Psychiatry. 2018:27.

4. Devita Singh, Susan J Bradley, Kenneth J Zucker. A follow-up study of boys with gender identity disorder. Frontiers in Psyquiatry. 2021; 12: 1-18. DOI10.3389/fpsyt.2021.632784

5. José Errasti, Marino Pérez Álvarez. Nadie nace en un cuerpo equivocado. Barcelona: Editorial Deusto; 2022.

6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescence with gender dysphoria. NICE; 2020. Disponible en: https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2334888&returnUrl=search%3ffrom%3d2020-01-01%26q%3dgender%2bdysphoria%26sp%3don%26to%3d2021-03-31

7. Maja Bowen, Katie Clyde, Ellen Wright, Tessa Katz, Az Hakeem, Lucy Griffin. Rapid Response to Gender dysphoria service rated inadequate after waiting list of 4600 raises concerns. BMJ. 2021; 372: n205. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n205

8. Codi de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Norma 59. Aprovat el 15/9/2021.


[a] “Les persones trans menors tenen dret a ser escoltades I a incorporar-se progressivament als processos de presa de decisions en relació amb tota mesura que se’ls apliqui pel que fa a la seva identitat i expressió de gènere, de conformitat amb allò que preveu l’article 9 de la Llei orgànica 1/1996, de 15 de gener, de protecció jurídica del menor, de modificació parcial del Codi civil i de la Llei d’enjudiciament civil.

Es considera que la negativa a respectar la identitat de gènere d’una persona menor de divuit anys per part del seu entorn familiar perjudica el desenvolupament personal del menor, a l’efecte de valorar una situació de risc, d’acord amb el que disposa l’article 17 de la Llei orgànica 1/1996, de 15 de gener, de protecció jurídica del menor, de modificació parcial del Codi civil i de la Llei d’enjudiciament civil.”

[b] “Les administracions públiques adoptaran les mesures necessàries per garantir que les persones trans menors siguin tractades en tots els àmbits d’acord amb la seva identitat de gènere, encara que no hagin realitzat la rectificació registral de la menció relativa al sexe.”

[c] “Identitat de gènere o sexual: la vivència interna i individual del gènere tal com cada persona la viu , l’expressa i autodefineix, podent o no correspondre amb el gènere assignat en néixer.” Avantprojecte de llei integral de reconeixement del dret a la identitat i expressió de gènere https://participa.gencat.cat/processes/dretalaidentitatiexpressiodegenere/f/3371/proposals?order=recent


Respostes

  1. […] etika taldea berriki oso kritiko agertu da “genero-baieztapen” deritzon terapiarekin. Hemen […]


Deixa un comentari

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out /  Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out /  Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out /  Canvia )

S'està connectant a %s

Categories

%d bloggers like this: