Enviat per: Grup d'ètica CAMFiC | Mai 11, 2014

Primeres reflexions per al debat sobre l’atenció a pacients amb malalties cròniques

En els últims temps assistim a una curiosa “descoberta” dels pacients amb patologia crònica: apareixen màsters, congressos específics i projectes destinats a l’atenció integral. S’han importat models d’assistència des de països com Gran Bretanya (on l’atenció a domicili no és coberta per les infermeres d’atenció primària sinó per professionals que atenen programes específics independents) o altres països ( Estats Units, Suècia, Holanda, Dinamarca) amb organitzacions sanitàries que disten molt d’oferir la proximitat i continuïtat assistencial que ofereix el nostre model organitzatiu .

L’avaluació de la utilitat d’aquests programes és complicada, i no hi ha dades que permetin afirmar que són millors que l’atenció que es presta pels equips d’atenció primària del nostre entorn. De fet l’únic que sembla clar és la importància de l’accessibilitat i proximitat dels professionals. Aquest fet ens interpel·la, ens crida al compromís que els professionals d’Atenció Primària tenim amb els nostres pacients: portar-los l’atenció sanitària al lloc on resideixen.

Sorprèn el desconeixement dolós del funcionament de l’Atenció Primària del nostre país, la facilitat amb què s’importen noves idees, i es reclama una col·laboració dels serveis d’Atenció Primària als què s’encomana una preparació especial per realitzar el que de fet és la seva comesa fonamental: atendre de forma integradora i propera a les persones que més ho necessiten.

En aquest context de desconeixement, l’administració ha donat cabuda a experiències com ara els plans d’intervenció individualitzats i compartits (PIIC) on es presenta com una innovació el que hauria de ser l’atenció habitual als ciutadans: centrada en el pacient, dialogada i amb comunicació fluida entre els professionals encarregats de la seva atenció sanitària. El PIIC proposa un document que reculli les dades de salut i socials més importants del pacient com eina per prendre decisió sobre la limitació terapèutica. No resultaria prudent ni respectuós pel pacient que una decisió tan importat es pogués prendre per un professional que no sigui el responsable fonamental de l’atenció sanitària; sí sembla interessant que qualsevol sanitari, com els metges que treballen en centres d’atenció continuada o d’urgències, sàpiguen que un determinat pacient ha decidit limitar els ingressos hospitalaris. En tot cas, si el pacient o la família es posen en contacte amb un servei d’urgències es necessària una avaluació que va molt mes enllà que la lectura d’un resum.

L’administració hauria de conèixer millor la manera de treballar de l’Atenció Primària  i promoure la seva eficiència aprofitant les seves llums: la proximitat, la continuïtat de la cura, la força de la relació d’ajuda, el coneixement biogràfic, la confiança dipositada i la capacitat de compromís .

Els programes de formació dels metges de família, i ara de les infermeres comunitàries, asseguren la competència dels equips per al seguiment dels pacients al llarg de tota la seva biografia. Ser metges o infermeres d’atenció primària consisteix, precisament, en manegar situacions complexes, des d’una perspectiva global. El maneig d’un pacient que acumula diverses patologies orgàniques evolucionades ha de trobar en l’equip d’atenció primària a aquest professional que sabent una mica de tot és capaç d’avaluar interaccions, prioritzar necessitats i fer plans de cures integrats. Renunciar a aquesta funció és renunciar a l’essència de la nostra especialitat, al nostre sentit en el Sistema de Salut. Una part de les nostres obligacions com metges es mantenir-nos al dia per donar a aquets pacients, igual que a la resta, una atenció de qualitat.

La catalogació com PCC (pacient crònic complex) o MACA (pacient amb malaltia crònica avançada) després de descoberta activa en un servei aliè a l’APS no és molt raonable, quan, en realitat, pel seu metge o infermera de capçalera el PCC, MACA és Pere o Maria de 89 anys , als quals la vida a portat una MPOC, una insuficiència cardíaca , una insuficiència econòmica , una insuficiència de suport social que segueixen en el seu sa judici , amb el deteriorament propi dels anys , i que volen estar a casa encara que cada dia sigui més difícil atendre qüestions bàsiques com la compra , o la higiene personal .

A la pràctica, en alguns llocs interpreten proximitat com a sinònim d’atenció domiciliària. Els pacients poden rebre sistemàticament la visita d’una infermera amb independència de les seves necessitats. De fet, molts d’aquests pacients, per a moltes situacions, venen de grat a les nostres consultes. L’atenció domiciliaria quan no es necessària suposa un ús irresponsable dels recursos i afavoreix la dependència del sistema sanitari. Assegurar la proximitat no és sinònim de nombre de domicilis realitzats sinó, més aviat, de disponibilitat per atendre, amb diligència, segons necessitats.
Dubtes ètics: anàlisi des dels valors

La introducció de professionals aliens al metge/infermera de família (infermeres gestores, infermeres clíniques, metges específics per a domicilis, etc.) pot semblar una ajuda per a “suportar” l’excés d’atenció que reclamen els nostres pacients més grans quan l’edat i el deteriorament els fan més fràgils. Però té perills importants: es trenca la dinàmica de l’atenció per l’equip sanitari que fins ara tenia el pacient, es fragmenta l’atenció, suposa la pèrdua del rol de referent del metge de família i promou la desresponsabilització.

Ser honrats, en aquest context, es reconèixer que no és tant la maca de competència com la manca de temps, els problemes d’organització, i, en ocasions, la comoditat de delegar un treball que requereix molta dedicació, el que ens empeny a renunciar a la nostra responsabilitat.

El vincle de confiança en l’atenció que es dona als pacients, quan són atesos pels seus professionals habituals, propers i compromesos, difícilment pot donar-se des de figures alienes encara que disposin de temps i bones intencions.

El respecte per l’autonomia dels pacients inclou donar-los la possibilitat de seguir sent atesos pel seu equip de capçalera enlloc de ser atesos per un servei aliè. Molts pacients son inclosos en aquests programes sense cap tipus d’informació, encara menys amb el seu consentiment. Aquest fet pot provocar que alguns pacients rebin a domicili visites, poc o gens argumentades, per avaluar aspectes tan privats com les relacions de parella, els vincles familiars, l’estructura del bany o l’estat de les finances. Els metges i infermeres de família, responsables i compromesos amb els seus pacients, accedeixen a aquests aspectes de la privacitat de les persones al llarg d’anys de relació clínica. La confiança establerta és l’eina que es fa servir per fer menys dolorosa aquesta intromissió quan els plans d’ajut per sostenir la vida autònoma dels més fràgils fan necessària aquesta informació. El respecte pels pacients ens obliga a argumentar la necessitat d’aquesta informació i a fer-ho amb el permís del pacient per obtenir-la en qualsevol cas; contràriament podem estar malmetent la confidencialitat o fins i tot infringint la llei.

Transferir protagonisme a l’hospital augmenta el risc de medicalització. El pacient perd els experts en el maneig global de les seves patologies. A més, quan molts professionals intervenen en un mateix cas més baixa el sentiment de responsabilitat de cadascun d’ells augmentant d’aquesta manera el risc pel malalt, donat que ningú actua com a pal de paller de l’atenció (essència de la medicina de família).

 Entre els arguments que sustenten la implantació de programes d’atenció a la cronicitat es parla de l’actual descoordinació entre nivells assistencials i la freqüentació als serveis d’urgències i els ingressos a través d’aquestes unitats. Però crear sistemes d’accés preferencials en funció d’una determinada etiqueta pot suposar un greuge per als pacients que sense ser meritoris d’aquestes etiquetes necessiten en un moment donat una atenció de caràcter preferent o urgent. Els serveis sanitaris s’han d’estructurar en funció de les necessitats de l’usuari, no de les etiquetes amb què els adornem.

Els programes d’atenció a la malaltia crònica inclouen fórmules i conceptes importats des de l’experiència en atenció a pacients terminals de càncer però responen a una mentalitat més pròpia de l’àmbit hospitalari que l’àmbit d’atenció primària on l’obstinació terapèutica és bàsicament una obstinació a romandre al costat del pacient, mantenint-lo en el seu entorn vital.

A la pràctica, aquest tipus de programes suposen un cert menyspreu a la tasca realitzada per metges, infermeres i assistents socials d’atenció primària. Suposar que la manca de catalogació del malalt fràgil, crònic complex, o amb escassa esperança de vida és equivalent a desconeixement del mateix per part del seu equip assistencial és una falta de respecte.

Les infermeres gestores de casos són enteses com un intermediari eficaç capaç de conèixer (millor que el metge o l’infermera de capçalera!) el servei on el pacient ha de ser atès. A la pràctica, però, aquests professionals “especialitzats” poden provocar més malentesos que beneficis, més quan tenim una història clínica informàtica que ens dona informació de primera ma sobre l’atenció rebuda a l’hospital i quan tots tenim correu electrònic que ens permet fer contactes amb qualsevol especialista hospitalari. L’ autèntica cooperació ens ha de fer buscar els professionals de la nostra confiança quan tenim un dubte o creiem que el pacient necessita una atenció hospitalària, fugint sempre que sigui possible dels intermediaris.

Sovint els professionals que es dediquen a noves tasques específiques (gestores de casos, professionals per a fer específicament domicilis, etc.) provenen dels propis equips d’atenció primària, que veuen disminuir els seus recursos. Debilitar l’estructura assistencial de l’Atenció Primària, retallar pressupostos i limitar els equips assistencials, sense tenir evidència que això millorarà l’atenció als nostres pacients crònics no és prudent. La prudència ens crida a avaluar en profunditat l’eficàcia del nostre model abans que instaurar programes transversals sense eficàcia provada.

L’experiència internacional avala, amb moltes evidències, el nostre sistema d’Atenció Primària com proper i eficient. Més que introduir nous models d’atenció, amb escassa evidència d’utilitat, hauríem d’apostar per reforçar els equips que ja tenim reconeixent la capacitat i competència de metges, infermeres i assistents socials de Primària donant-los autonomia i recursos suficients per continuar fent realitat una assistència sanitària sostenible.

Com a metges de família hem de lluitar per aconseguir l’estructura organitzativa i els recursos necessaris per portar a terme aquesta tasca que és tan nostra, lluitant per a que els fons econòmics que es puguin desviar a programes transversals, com el d’atenció a la cronicitat tornin als equips d’atenció primària.

 

PUNTS CLAU:

–          Alguns han descobert l’atenció als pacients crònics que, des de sempre, realitzem a l’APS.

–          Importar acríticament maneres de fer d’altres àmbits assistencials, i d’altres països, és agosarat i pot ser perillós.

–          La nostra plena dedicació als pacients més necessitats, més fràgils, hauria de ser independent de la seva catalogació com a PCC-MACA.

–          El respecte a l’autonomia del pacient aconsella que els plans d’intervenció pactats amb ell no siguin exclusius de l’atenció a la cronicitat.

–          La proximitat es mesura per la disponibilitat a atendre segons necessitats i no pel nombre de domicilis que fem.

–          Fer domicilis innecessaris atempta contra la autonomia de la persona i contra la justícia en l’ús dels recursos.No fer-los, quan cal, o traspassar-los a altres recursos és abandonar els pacients.

–          És més fàcil mantenir la proximitat si els professionals que atenen a un pacient complex són els mateixos qui l’han atès al llarg de la seva vida.

–          La lleialtat vers els nostres pacients ens ha de portat a no abandonar-los justament quan més ens necessiten.

–          El respecte a la intimitat dels pacients aconsella que siguin els seus professionals més propers els qui abordin temes delicats sobre entorn familiar i social.

–          La prudència ens hauria de portar a aprofundir i millorar el nostre model d’atenció (centrat en el metge i infermera de família) abans que provar altres models.

 

Anuncis

Responses

  1. […] https://ecamfic.wordpress.com/2014/05/11/primeres-reflexions-per-al-debat-sobre-latencio-a-pacients-a… […]

  2. […] Document […]

  3. […] Pense-m´hi!(Bloc del Grup d´Ètica de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria ).https://ecamfic.wordpress.com/2014/05/11/primeres-reflexions-per-al-debat-sobre-latencio-a-pacients-…. 2. Reflexions del Grup d´Ètica entorn del Programa d´Atenció ala Cronicitat. Grup d´ètica […]


Deixa un comentari

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out /  Canvia )

Google photo

Esteu comentant fent servir el compte Google. Log Out /  Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out /  Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out /  Canvia )

S'està connectant a %s

Categories

%d bloggers like this: